Laser: Modulo di consenso informato - Salone Afrodite - It

Breve spiegazione del trattamento. Il centro estetico AFRODITE,

utilizza un apparato che produce un surriscaldamento selettivo del follicolo del pelo che porta alla sua distruzione senza infastidire il tessuto circostante. Sono stato informato che l'epilazione completa di una zona si raggiunge con varie sessioni, variabili in funzione del pelo e della zona del corpo da trattare.

Le controindicazioni possono includere: Herpes simplex, trattamenti medici fotosensibilizzanti, gravidanza o allattamento, diabete, tendenza a cicatrici cheloidei, processi maligni, eccessiva sovra esposizione solare. Inoltre sono stato informato che devo comunicare al personale del centro estetico il consumo di qualunque sostanza farmacologica ed il cambiamento del mio stato basale (gravidanza, malattie, allergie, ecc.).

Sono stato informato che dopo il trattamento è normale che la zona possa presentare un eritema/edema, di solito leggero, od una piccola vescicola intradermica. Nella norma questi effetti durano solo poche ore, anche se in alcuni casi possono essere più persistenti. Soprattutto il rischio è maggiore per le pelli scure o che sono state esposte al sole recentemente, perché la presenza di melanina è maggiore. Inoltre può presentarsi un cambio di pigmentazione (ipo e iper) che in generale è transitorio, e che trattato adeguatamente sparisce in poco tempo. Inoltre sono stato informato dell'utilizzo degli occhialini protettivi per la vista, in quanto il diodo laser può danneggiare la retina.

Confermo che il trattamento menzionato, mi è stato spiegato a fondo da un professionista del centro estetico AFRODITE (operatore estetico) con parole comprensibili per me, i rischi che si presentano, gli effetti indesiderati, i rischi caratteristici della mia persona, così come i disturbi od eventuali sensazioni fastidiose che occasionalmente potrei sentire. Inoltre mi sono state spiegate altre opzioni di depilazione esistenti che sono disponibili sul mercato con pro e contro delle stesse. In considerazione di quanto esposto scelgo il procedimento di epilazione a DIODO LASER e LUCE A SCANSIONE spiegatomi come trattamento non invasivo.

Mi impegno a seguire fedelmente, od al meglio delle mie possibilità, le istruzioni del personale prima, durante e dopo il trattamento a DIODO LASER e LUCE A SCANSIONE menzionato. Di evitare l'esposizione ai raggi UV nelle ore successive al trattamento, al fine di non favorire l'insorgere degli effetti secondari in precedenza descritti. In fede dichiaro di non avere omesso o alterato i dati relativi alla mia storia clinica personale, specialmente ciò che concerne le allergie le malattie ed i rischi personali. Autorizzo il personale del centro ad effettuare delle fotografie della zona trattata per uso interno e che non costituiscono nessuna violazione della privacy.

Riconosco che i risultati ottenibili con questo trattamento non sono definitivi, e che la sperimentazione effettuata in campo applicativo di questa tecnica, consegue un risultato del 90% dell'esito desiderato, e che esiste una casistica nel 10% dei soggetti trattati, che non consegue una riduzione superiore all'80% dell'esito desiderato.

Firma del cliente: Mario Rossi

Con la presente, Vi autorizzo al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente documento, ai sensi della Legge 31/12/1996 n.675 e successive modifiche ed integrazioni.

Firma del cliente e data: Mario Rossi - 12-12-2020